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【医療】肺がんで自宅療養中だった男性に、予定していた１１倍のステロイド薬を誤って投与した後、予定の２倍のモルヒネも投与し、その２日後に男性が死亡したと発表した

2023-09-26

1：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:18:55

>山口県立総合医療センター（防府市）は２５日、１〜２月に防府市の肺がんの男性（当時６１歳）に対し予定していた１１倍のステロイド薬を誤って投与した後、予定の２倍のモルヒネも投与し、その２日後に男性が死亡したと発表した。医師の処方箋の入力ミスなどが誤投与の原因としているが、死亡との因果関係は否定している。
>センターなどによると、医師は１月１０日、自宅療養中だった男性に、呼吸困難緩和のためステロイド薬を１日１錠（４ミリ・グラム）服用させることにしたが、処方箋の数字の入力を誤って１１錠を処方し、男性は１０日間服用。男性が体調を崩して判明し、センターは男性側に謝罪した。

>入院中の２月１日には、看護師が１錠（３０ミリ・グラム）の予定だった痛み止めのモルヒネを２錠投与。別の看護師が気づいてセンターは再び謝罪したが、男性は同３日に死亡した。

https://www.yomiuri.co.jp/national/20230925-OYT1T50248/

2：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:24:27

いくらなんでも何処かの段階でおかしいってだれも言わない体制がやばい

3：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:26:03

ステロイドを1日11錠かあ…

15：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:37:12

>>3
絶対無いって程でもないな
44mgなら場合によっては有り得る範囲かも
まあ絶対有り得ないレベルの量だとだいたい薬局で止まるからな

5：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:27:59

11倍って

6：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:28:20

なんで二回目が起きるんだよ…

7：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:29:39

同じ人に2回ミスったの？
かわうそ…

8：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:30:53

因果関係否定が悪辣すぎる

10：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:32:58

え！今日から一日11錠も飲むんですかあ！？とはならなかったのかな61歳男性

11：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:34:30

>>10
薬のことなんて素人じゃわからんし医者が言うならそういうもんだろと思ったのかもしれない

13：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:35:04

>>10
緩和ケアしてるレベルだからもう判断する気力もなかったかも

14：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:36:55

その…薬剤師のチェックとかはされてないので？

39：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:59:52

>>14
普通は薬剤師がチェックするんだけどね…どういう体制なんだろ

42：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)01:03:13

>>14
医者に確認取るよ普通は

44：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)01:04:40

>>42
俺が間違ってるというのか！

17：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:38:25

素人目には因果関係バリバリに見える

18：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:39:39

なんか知らんけど勝手に死んだってこと！？

21：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:42:07

>>18
スレ文読んだだけでも末期っぽい感じだからな…ぶっちゃけいつ死んでもおかしくなかったんじゃないか
ステロイドだけで死んだとは確かに考えづらい感じがする

27：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:47:11

>>21
医療ミスと死の因果関係はまた別の話ってのも面倒な話だな

23：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:43:11

人為的に野獣の体を作り出そうとしたのか

29：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:50:56

>>23
この場合のステロイドは筋肉増強じゃなく抗炎症薬だから骨粗鬆症とかの副作用があるぞ

25：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:47:08

直接生死に関わらなくても2回連続で同じミスをするとニュースになるんだな…
まあ遺族からしたらふざけんなってなるもんな…

30：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:52:15

急性症状を抑えるためにも使うから44mgもあり得ない数字ではないのがまた困るな…

37：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:58:32

>>30
ステロイドって使用する目的によって量がかなり変わって場合によっては1000mgとか使うこともある薬だからね
前に便秘薬を多量に処方した例がニュースになってたけどあれも使い方によっては有り得る量の処方だった
本来の数倍もの量を…って報道されるからニュース見た人はびっくりするけどそういう使い方に幅がある薬じゃないと大抵は薬剤師が止めるからこういうことは起きない

32：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:53:44

薬剤師さんは何してるのこれ？

33：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)00:55:47

モルヒネ処方されてる時点でそこまで長くない患者っぽくはあるけどもそれにしても酷い

41：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)01:02:46

またトドメになるかって言うと怪しいラインなのが酷いな…
でもミスが多すぎる

43：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)01:03:23

死因だったかどうかはともかくそんな頻度でミスが発生してるのは不味いよな…

49：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)01:09:56

モルヒネって管理厳しいと思うんだけど1と2の違いとはいえ倍量持ち出せてるっておかしくない…？

50：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)01:18:01

こういうのこそAI管理出来ないもんかな

55：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)01:24:30

>>50
そもそもAI使わなくても入力段階で10倍ぐらいだと確認でるぐらいはできると思うが関係なく連打するのが人間だからな…
個人差もあるだろうから症例だけみてきっちりした量なんてのは難しいだろうし

51：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)01:19:55

死んだのは関係ないは言ったら戦争にしかならないだろ…

57：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)01:29:44

2回連続で同じ人にミスるのはどうなってんだ

58：名無しさん（仮） 2023/09/26(火)01:29:54

ゆ……許されないのか……？2回…！た…たった2回のミスなのに……

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